نشست عصر روز یک‌شنبه 17 آذرماه 1392 گروه جامعه‌شناسی پزشکی و سلامت با عنوان «سلامت اجتماعی و شاخص های آن»، با حضور دکتر شیرین احمدنیا، مریم مهرابی، مهرداد احترامی و دکتر میربهاء در مؤسسهپژواک اندیشه معاصر برگزار شد.

دکتر احمدنیا، عضو هیأت علمی دانشگاه علامه طباطبایی و مدیر گروه جامعه‌شناسی پزشکی و سلامت انجمن جامعه‌شناسی ایران، سخنان خود با موضوع «سلامت اجتماعی: یک موضوع میان ـرشته‌ای» را به عنوان مقدمه ای بر مباحثی که سایر سخنرانان این نشست در باب شاخص های سلامت اجتماعی قرار بود عنوان کنند، مطرح کرد و از سخنرانان حاضر در نشست که معرف دیدگاه های تخصصی میان رشته ای بودند برای حضورشان و مشارکت در این پنل تشکر کرد و گفت: سلامت بنا به تعاریف رایج در ادبیات علمی، دارای ابعاد جسمانی، روانی و اجتماعی است، هر چند در جامعه، غالب افراد بیشتر به بعد جسمانی آن پرداخته و سلامت را مترادف با آن شناسایی می کنند و درنتیجه، هنگامی که صحبت از رفتارهای بهداشتی برای حفظ یا ارتقای سلامت می شود، از جمله مصادیق آن که بیشتر در اذهان عمومی تداعی می شود، می‌توان به توصیه های رایج در خصوص ضرورت فعالیت‌های ورزشی و بدنی، اهمیت تغذیه سالم و لزوم پرهیز از سوءرفتارهای بهداشتی، ضرورت معاینات منظم و مراقبت‌های پزشکی اشاره کرد که مردم با آنها بیشتر آشنا هستند. لیکن واقعیت آن است که سلامت افزون بر بعدِ جسمانی آن، ابعاد دیگری را نیز دربر می‌گیرد. در واقع، سلامت حاصل شرایط و کیفیت زندگی اجتماعی ـ اقتصادی و فرهنگی است و با ثبات اقتصادی، محیط و شرایط حوزه همسایگی و مسکن، مراقبت‌های بهداشتی، بافت و بستر اجتماعی و فرهنگی و سطوحِ آموزش و آگاهی پیوند نزدیک دارد.

او در ادامه با ذکر مثالی درباره پیشگیری از ایدز، که در ظاهر مشکلی صرفاً جسمانی تلقی می‌شود، ضرورت اقدامات و مداخلاتی چندگانه و چندسطحی مثل آگاهی و آموزش فرد، تأثیرپذیری و تعامل فرد با گروه همسالان، خدمات بهداشتی رایگان و سیاست‌های آموزش رسمی و نهادهای آموزشی و مواردی از این دست را برای کسب موفقیت در کاهش خطر ابتلا به این بیماری و پیشگیری موثر را مورد تاکید قرار داد و افزود: نباید تصور کرد که برای مقابله با ایدز که صرفا یک بیماری جسمانی تلقی می شود، صرفاً به دنبال درمان های دارویی و بهبود عملکرد پزشکان بود، بلکه، این بیماری نیز برای این که در هر جامعه ای کنترل شود نیاز به این دارد که اقدامات سیاستی، و اجتماعی و فرهنگی به کار گرفته شوند، و ایدز مانند بسیاری بیماری های دیگر، تنها با اقدامات اجتماعی، فرهنگی و اقتصادی است که می‌تواند کنترل شود و آمار ابتلا پایین بیاید. عامل تعیین کننده افزایش و کاهش بیماری ایدز در بستر اجتماعی زندگی افراد در هر جامعه ای نهفته است نه در دستان پزشکان. این عامل، همان است که تا حد زیادی با بعد دوم و سوم سلامت، یعنی ابعاد روانی و اجتماعی آن مرتبط است، یعنی آنچه در ارتباط میان افراد و در اجتماع و در عرصه سیاستگذاری ها میگذرد.

بنابراین، فرض بنیادی بر این پایه استوار است که بین "فرد" و "محیط اجتماعی" رابطه تعاملی وجود دارد و رفتار افراد متأثر از و نیز تأثیر‌گذار بر محیط اجتماعی او است. به بیانی دیگر، انسان‌ها با باورها، افکار، توصیه‌ها، حمایت‌های عاطفی یا برعکس، کارشکنی‌ها و برچسب‌زنی های منفی و انگ زدن، بر سلامت افراد دیگر تأثیر می‌گذارند که در نتیجه، کوتاهی و عدم حمایت لازم نسبت به بیماران را حتی در حلقه نزدیک افراد خانواده، دوستان، همسالان، همکاران، همسایگان و حتی در میان ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی یا درمانی به بار می آورد و انسان های مبتلا را به صورت مضاعفی دچار آسیب-پذیری، رنج و ناتوانی می کند.

دکتر احمدنیا با طرحِ این پرسش که متولی سلامت را باید چه فردی و با چه تخصصی دانست، گفت: افزون بر پزشک، مجموعه ای از عوامل تعیین کننده، و اصحابِ مجموعه ای میان رشته ای از تخصص ها، اعم از جامعه‌شناس، روان‌شناس، اقتصاد دان، همانطور که سیاست گذار، صاحبان مشاغل، دولتمردان، افراد خانواده و دیگر اطرافیان در محیط پیرامونی، تعیین کنندگان و تاثیرگذاران بر وضعیت سلامت افراد در هر جامعه اند، و سلامت مولود شرایط زندگی اقتصادی اجتماعی و فرهنگی در همه ابعاد آن است و نه فقط مولود و منتج از عملکرد پزشکان. مفهوم سلامت اجتماعی هم در سطح فردی و هم در سطح جامعه مورد شناسایی و تعریف از سوی صاحب نظران قرار گرفته است. آن را می‌توان بر حسب میزان تطابق و هماهنگی فرد با جامعه، به لحاظ تبادلِ حمایت اجتماعی و نیز نحوه و کیفیت ایفای نقش‌های معمول افراد در جامعه تعریف کرد. به بیان دیگر، سلامت اجتماعی هنگامی معنا می‌یابد که فرد بتواند به خوبی با دیگران کنار آید، به راحتی با دیگران دوستی کند، و دوستی اش را تداوم بخشد و در نظر دیگران قابل اعتماد به حساب آید، و از سوی دیگر، این مفهوم در سطحِ جوامع نیز قابل تعریف است، بدان معنا که می‌توان جامعه سالم (از منظر سلامت اجتماعی) را جامعه‌ای دانست که فرصت‌های برابر برای همه در دستیابی و برخورداری از کالاها و خدمات ضروری برای شهروندان فراهم شده باشد، که از شاخصه‌های آن می‌توان به حکمرانی قانون، برابری در توزیع ثروت، دسترسی عمومی به فرایندهای تصمیم‌گیری و سطوح مختلف سرمایه اجتماعی مثل شبکه‌های اجتماعی و اعتماد متقابل اشاره کرد.

در ادامه این نشست، مریم مهرابی، پژوهشگر اجتماعی و کارشناس وزارت بهداشت موضوع «سلامت اجتماعی: انسان سالم ـ جامعه سالم» را مورد بحث قرار داد و گفت: سلامت اجتماعی یک مفهوم نسبی محسوب می‌شود و از این‌روست که انتخاب یک استاندارد مناسب را با چالش مواجه می‌سازد و اگر از یک رویکرد جامعه‌شناختی بدان توجه شود، می‌تواند نشانگر کارآمدی یا ناکارآمدی ساختارهای اجتماعی شناخته شود. سلامت اجتماعی را می‌توان بر حسب سازگاری اجتماعی از مفاهیم جامعه‌شناختی و روان‌شناختی مشتق کرد. سازگاری به طور ذهنی یا در مقایسه با انتظارات اجتماعی نرمال قابل ارزیابی است و سلامت اجتماعی را می‌توان به جامعه‌پذیری مطلوب فرد در جامعه مرتبط دانست. سازمان جهانی بهداشت، سلامت اجتماعی را در سطح فردی و سه بعد در ارتباط با سایر افراد جامعه و نهادهای اجتماعی در نظر گرفته است که عبارتند از: ارتباطات و تعاملات اجتماعی، سازگاری فردی، اجتماعی و نیز ایفای نقش اجتماعی.

مهرابی ادامه داد: صاحب‌نظران حوزه اجتماعی، سلامت اجتماعی را در سطح جامعه در نظر می‌گیرند و آن را همچون جامعه سالم با ویژگی‌هایی چون وجود فرصت‌های برابر در دسترسی به کالا و خدمات اصلی برمی‌شمارند.

او همچنین به متغیرهای درونی و بیرونی مؤثر بر سلامت اجتماعی اشاره کرد و آن را با توسعه انسانی، سرمایه اجتماعی، عوامل اجتماعی تعیین‌کننده سلامت و کیفیت زندگی دارای همپوشانی دانست و اظهار داشت: عوامل اجتماعی سلامت دارای پنج حوزه کلیدی است که عبارتند از: ثبات اقتصادی، آموزش و پرورش، بافت اجتماعی و اجتماعات، سلامت و بهداشت و نیز محله و محیط‌ زیست که روش‌های ارتقای سلامت از طریق توسعه شیوه‌های زندگی سالم با توانمندسازی انسان‌ها از طریق آگاهی‌بخشی و نیز اقدام اجتماعی برای سلامت اجتماعی و تأثیرگذاری بر سیاست‌گذاران جامعه میسر می‌شود.

سخنران این نشست در پایان بحث خود، گزارشی از وضعیت موجود در کشور ارائه داد که به پایین بودن میزان مشارکت در فعالیت‌های داوطلبانه بر اساس مطالعات بررسی سرمایه اجتماعی توجه دارد و اینکه به نظر می‌رسد سلامت اجتماعی در ایران رو به کاهش است.

سخنرانی دکتر فریبا میربهاء، جامعه شناس و پژوهشگر مرکز بهره برداری از دانش سلامت دانشگاه علوم پزشکی تهران، به موضوع «طرح شاخص‌های سلامت اجتماعی» اختصاص داشت، که عنوان طرحی پژوهشی است که دفتر سلامت روانی، اجتماعی و اعتیاد وزارت بهداشت متولی انجام آن است.

دکتر میربهاء پس از معرفی دیدگاه‌های رایج و ارزیابی سلامت اجتماعی، روش و مراحل اجرای طرح مذکور را به شرح زیر معرفی کرد: جستجوی متون، بررسی مدل‌های مفهومی موجود، استخراج شاخص‌ها از متون، توافق داخل گروهی بر روی یک مدل مفهومی، تطبیق دادن شاخص‌ها با مدل مفهومی، اولویت‌بندی اولیه شاخص‌ها، دریافت بازخورد از افراد خبره، اولویت‌بندی نهایی شاخص‌ها و استانداردسازی تعاریف.

او افزود: مدل مفهومی و نیز شاخص‌ها از مرور منابع به دست آمدند و تأکید بر شاخص‌هایی بوده است که بتوانند برای سنجش سلامت اجتماعی به کار روند. در نهایت مدل مفهومی نهایی تعیین‌کننده‌های دور یا سطح اجتماعی (اجتماعی، اقتصادی، فرهنگی، سیاسی، محیطی و نظام سلامت) و تعیین‌کننده‌های نزدیک یا سطح فردی (رفتار و سبک زندگی، بیولوژیک و ژنتیک، سن و جنس) را دربر می‌گیرد که بر سلامت اجتماعی تأثیر می‌گذارد و پیامدها یا نتایجی در سطح فردی و اجتماعی در پی خواهد داشت.

دکترمهرداد احترامی، روان‌پزشک و قائم مقام مرکز توسعه پیشگیری سازمان بهزیستی کشور، سخنران دیگر این نشست با موضوع «پیشنهاد تدوین داینامیک شاخص‌های سلامت اجتماعی» به سخنرانی پرداخت و گفت: سلامت اجتماعی به مثابه جامعه سالم مورد توجه قرار گرفته است که در آن شاخص‌های رفتاری، نهادی و حکومتی متداخل در یکدیگر هستند و بازتابی از حقوق متقابل فرد و اجتماع خواهد بود. هنگامی که به فهرست موضوعات اجتماعی نگاه شود (مواد مخدر، خودکشی، مالیات، رسانه، جمعیت، حقوق بشر، حملات علیه مسلمانان و مواردی از این قبیل)، دشواری تعریف شاخص‌ها بیشتر درک خواهد شد. اختلاف نظر در مورد اینکه انسان اساساً موجودی خودخواه هست یا نیست، دامنه محدودیت برای او را مشخص می‌کند. این مفهوم بلافاصله به موضوع اخلاق به معنای درونی شدن ارزش‌های حافظ منافع جامعه برمی‌گردد. می‌توان ردپای تناقض منافع اجتماع و فرد و نیز راهکارهای حل این تعارض را (به شرط پذیرش آن)، از زمان انسان‌های اولیه بازشناخت. آیین‌ها به عنوان شیوه‌ای برای درونی کردن و قابلیت پیش‌بینی نتایج رفتار تا حقوق شهروندی در دوران کنونی به شمار می‌رود. در این مورد اختلاف نظر وجود دارد که انسان ذاتاً موجودی اجتماع‌گراست یا انزواگرا وحتی در مورد مفهوم «ذاتاً» نیز توافق چندانی وجود ندارد. اما در طی فرایند تکامل، افراد بشر قطعاً برای ایجاد احساس آرامش و امنیت در برابر مسائل پیرامونی گردهم آمده‌اند. سبب پایداری این گروه‌ها که در ادامه به دلیل روابط و قواعد سازمان یافت و شکل اجتماع را گرفت، حفاظت از این احساس آرامش و دلخوشی است. پس می‌توان مهمترین شاخص سلامت اجتماعی را با این وظیفه اصلی مرتبط دانست. ایجاد این احساس به درجه توانایی درون و پیرامون برای اعمال خواسته‌های فرد بدون ترس از نتایج آن وابسته است. اجتماع با ایجاد قوانین، محدودیت‌هایی را کنترل می‌کند که مربوط به تزاحم خواسته‌های نامحدود افراد هستند. همچنین با درک عمیق‌تر و به دلیل وجود صلح در جامعه، دریافت ارتباط منافع مشترک و متقابل بیشتر شده است و مفاهیمی اخلاقی ـاجتماعی ـ عاطفی نظیر سرمایه اجتماعی شکل می‌گیرد که موجب افزایش آرامش می‌شود. موضوعات مربوط به این محدودیت‌هاـ آزادی‌ها- نیز ازموارد شاخص‌های سلامت اجتماعی به شمار می‌روند.

دکتر احترامی اضافه کرد: این موضوع که انسان بایستی درخدمت جامعه باشد یا جامعه در خدمت انسان، و نسبت و تعادل بین این دو پایه، کفه تعریف سلامت اجتماعی است. تعادل بین این دو کفه از طریق مفاهیمی نظیر شهروندی، نظریه بازی‌ها، رقابت و انتخابات صورت می‌گیرد. اما این وضعیت متوازن اخلاقی اجتماعی مربوط به محدودیت ـ آزادی، نیازمند پایه‌هایی فردی واجتماعی است که امکان محقق شدن قدرت انتخاب را فراهم می‌کند. فرد برای گسترش دامنه انتخاب خود حق دارد که از اجتماع بخواهد برای وی فرصت‌ها و اقتدار بیشتری فراهم کند و جامعه نیز حق دارد برای ایجاد امکان انتخاب برای سایر اعضای خود از افرادش بخواهد تلاش بیشتری کنند و نیز انتظارش را از افراد بالا ببرد، شاخص‌های مربوط به این موضوعات نیز از موارد سلامت اجتماع محسوب می‌شوند. اما لازم است تعریف شاخص‌های این حوزه داینامیک شود و به صورت طیفی و همه‌جانبه‌نگر صورت گیرد. به این معنا که استفاده از شاخص‌های یکسان در دو زمان یا دو مکان، چه از نظر تعریف و چه از نظر مقدار می‌تواند درست نباشد. این شاخص‌ها براساس نوع خواسته‌ها و اختیار انتخاب فرد تغییر می‌کند. مدل فازی تعریف سلامت اجتماعی، پایه نگاه تعامل نوع و شدت دلخواسته افراد یک اجتماع با هم و با جامعه است.

به این ترتیب اجتماعی سالم‌تر است که در آن، جامعه از اعضای خود انتظار بروز بیشتر استعدادهایشان را داشته باشد، تلاش بیشتری را از آنان بخواهد و مردم به فرصت‌های بیشتری دست یابند و توانمندتر شوند. تعامل این عوامل به پیشگیری از دید تونلی حکومتی و یا تخصصی، بدون توجه به خواسته‌های افراد منجر می‌شود.

پیشنهادهایی (به عنوان نمونه) برای شاخص‌های قابل طرح در این مدل:

• انتظار بالا از افراد جامعه: افراد سالم در سن کار، به صورت مستمرکار مولد انجام می‌دهند(در اینجا نکته کلیدی، کار مولد است که باید از طریق نهادهای مردم‌سالار، نهادهای مدنی و حاکمیت پشتیبان عدالت در روابط انسانی تعریف شود).

• انتظار تلاش: بهره‌وری شغلی بالاست.

• فرصت برابر: تمام افراد برای ارتقای دانش و مهارت خود از امکانات آموزشی برابر برخوردارند.

• توانمندی: تمام افراد قادرند انتخاب‌های دلخواه خود را در اجتماعی که عضو آن هستند، تا حد قانونی اعمال کنند (قانون هم از طریق فرایندهای مردم‌سالار و هم از طریق تولید و گسترش توان افزایی‌های اجتماعی، حداقل ممانعت را فراهم می‌کند).

بر این اساس، یک تعریف پیشنهادی برای سلامت اجتماعی به این صورت است: «وضعیتی است که در آن ظرفیت اجتماع برای در اختیار گذاشتن اقتدار و آسایش اعضای خود، افزایش یافته و افراد اجتماع نیز از طریق رفتار سلامت و هنجارهای سلامت و ایفای نقش به ارتقای این ظرفیت یاری برسانند».

با این وصف می‌توان مؤلفه‌های سلامت اجتماعی را دربرگیرنده این گروه‌های اصلی دانست:

الف) مسؤولیت‌های اخلاقی؛ ب) توسعه شهروندی؛ ج) آزادی در مشارکت؛ د) حکومت‌داری مطلوب؛

ه) ساختارهای اجتماع‌محور.

در این حالت می‌توان دسته‌بندی شاخص‌های تعیین سلامت اجتماعی را بر این مبنا به صورت داینامیک، مشخص کرد: الف)شاخص‌های رفتاری، بر رفتار افراد نظارت دارد(رعایت حقوق دیگران)؛ ب)شاخص‌های نهادی، بر اهداف و رفتار نهادها نظارت دارد. در اینجا ایجاد احساس حمایت‌های اجتماعی (رفاه و توانمندسازی) مهم است. (بیمه تمام افراد جامعه)؛ ج) شاخص‌های حکومتی، بر سیاست‌ها و نحوه حکومت‌داری نظارت دارد (حکومت منتخبان مردم).

پیشنهادها:

• تلاش برای مدل‌سازی ریاضی شناسایی شرایط و مداخله در سلامت اجتماعی

• ایجاد و گسترش ساختار مناسب برای توانمند‌سازی

• تلاش برای نزدیک‌سازی تعاریف و شاخص‌های ملی و بین‌المللی در حوزه سلامت اجتماعی تا حد ممکن

• نگاه دوراندیشانه به وضعیت سلامت و یافتن نقش سلامت اجتماعی

• تدوین سازو‌کارهای منعطف برای اطلاع‌رسانی عمومی از وضعیت سلامت اجتماعی،عوامل خطر و محافظ و نقش تصمیم‌گیری‌های فردی و اجتماعی در تغییر آنها